中醫師的表面解剖學-曲池

 記得有一次我在幫一位醫師針灸的時候，他跟我說，如果你有在做神經阻斷應該會很準喔！為什麼他會這樣說呢？記得從物理治療的時候所學的表面解剖學，到中醫以後的針灸學，其實都是人體的表面解剖去定位位置。我們怎麼看一顆西瓜好不好吃？可能會用敲的。但是要怎麼判斷這個組織有沒有受傷，或是問題在那裡呢？就是要靠中醫師用手去摸。

一直到學了超音波之後，對解剖更深入了解後，對於想要治療的部位深度和準確性，是很重要的一個環節。中醫摸的穴道位置，或是定位的地方跟西醫一樣都是人體，只是中醫用經絡和穴道來定義人體的位置，除去看不到的氣和血，在穴位下看到的解剖位置有那些東西呢？慢慢有空把穴位的解剖和超音波的圖像整理一下，歡迎有興趣的人一起研究學習。

曲池的穴位，如同其名，在一個屈曲的凹陷處，取穴法是在屈肘時，手肘外輔骨凹陷處。

如上圖(左手曲池穴)所示，圖片左側是身體的外面，右側是裡面，定位點左側在凸起高骨處，穴道在黃點正中處，肱橈肌(Br.B)的邊緣。正下方有橈神經(R.N)和橈返動脈(紅點處)。在此處進針過急過快都要小心傷及神經。再穿過神經與血管的筋膜處，會到達肱肌(BR)，有人會用曲池透穴的要切記拔針後要小心注意是否出血，曾遇過有人針後腫如乒乓球大小。

中醫師的解剖學-合谷穴

合谷的意思是指"兩指會合處的凹陷"。一般時取穴是在第1～2掌骨間，第2掌骨橈側的中點處。有的取穴法會把兩手靠到最近，取最高點，亦有的選在第二掌骨中點處進針。

畫面為左手，最左邊高回音高起處為第二指骨(2nd MTP)，右邊高回音高起為第一指骨(1st MTP)。在畫面中間第一層肌肉為第一背側骨間肌(Dorsal interosseous muscle)淺層處有橈神經淺支(Radial nerve superficial branch)的分支，有掌背動脈的分支(Dorsal metacarpal a.)。第二層為拇收肌(Adductor pollicis muscle)的橫頭，在兩層肌肉中有深層的尺神經(Deep branch of Ulnar nerve)，同時伴行淺掌動脈(palmar metacarpal artery)，往近端走靠近第一、二掌骨底(靈骨)有橈動脈穿過。

以往取合谷有很多做法，有的是用同身寸，有的是大姆指內收取肌肉最高點，有的是用第二掌骨中點，更有董式的靈骨大白都是在這一個區塊。在這裡要避免針刺到血管，切法就很重要了，只要給與壓力血管就會往兩側移動，可以避免血腫的出現，往第二掌骨的邊緣進針，亦可以避免戳到淺掌動脈。這裡的神經也很有趣，如果合谷透後溪時，可能會接觸到尺神經和正中神經的吻合分支(Riche-Cannieu Anastomosis)，靈活的手指動作也是人類特有的，在這裡的神經支配也很複雜，密密麻麻的神經，是不是讓你覺得更有趣了呢？

腹股溝疼痛、鼠蹊部部疼痛、內收肌拉傷、中醫

我那邊痛痛的！一個讓人難以啟齒的問題，但如果痛到走路都沒力、痛到影響生活的時候還是不得不來看醫生，這就是海邊痛(「骱邊」的台語發音有點像是海邊)，也就是腹股溝疼痛，有那些原因可能會造成腹股溝疼痛呢？

腹股溝疼痛是什麼？
腹股溝的疼痛其實有很多可能，需要鑑別問題在那才能做出正常的治療。因為在腹股溝區域有很多結構，可能是內收肌群，腰大肌群，疝氣，髖關節，腰神經，甚至是直腸或是睪丸的轉移痛。而這些問題表現症狀是非常相似的，所以診斷上都要納入考量。以下所舉的例子都是以肌肉骨骼為例。

那些人容易有這個問題呢？
經過統計，冰上曲棍球和足球運動員較容易出現內收肌的拉傷，舉重和阻力訓練都有可能造成疼痛。臀肌無力，或是訓練的動作不夠熟悉都可能會讓受傷機率上升。

通常都是那裡受傷？怎麼受傷的呢？
最常見的腹股溝疼痛是內收肌拉傷，內收肌在收縮時會使腿回到身體的中線，可以幫助穩定臀部、身體並阻止大腿過度伸展。最常見受傷的動作是當髖部在外旋，後伸，外展的動作下快速用力時，但又被拉長，簡單的說就是內收肌在離心收縮，(想像一下，足球員踢球的動作)，或是在側步移動時，突然的改變運動方向。隨著每次拉傷，肌力變弱，進一步受傷的風險就會增加。常見受傷的地方會發生在肌腱和肌肉連接處，這是肌腱最弱的地方。

拉傷的症狀有那些呢？
1. 疼痛。(按壓內收肌腱或是恥骨會產生疼痛，有人的痛會延伸到膝蓋）。
2. 大腿力量下降，內收動作伴有疼痛。
3. 局部腫脹
4. 行走或跑步困難

腹股溝拉傷以後要怎麼辦呢？
腹股溝拉傷的症狀可能從輕到重，視損傷程度而定，急性損傷通常位於肌腱連接處，而慢性損傷則位於恥骨的始點處。最嚴重的撕裂可能要考慮開刀修補。

受傷的分級如下：
一級：有疼痛但力量損失最小且運動限制最小(可能會有小範圍的局灶性破壞，超音波下會有血腫，或是筋膜附近積液)。
二級：肌肉力量下降，但功能並未完全喪失。
三級：肌肉單元完全撕裂合併肌肉功能喪失。常見完全斷裂後肌肉會回縮。

受傷以後要怎麼辦呢？切記所有的訓練的原則就是無痛。

急性期：訓練以低負荷，高重複的動作為主。
1. 休息（24-48小時），壓迫，抬高
2. 輕度的按摩
3. 無痛肌肉激活(膝屈曲時內收)
4. 在無疼痛的範圍下做髖關節被動運動
5. 不負重的髖部漸進式阻力訓練
6. 無重力作用下做髖關節向心內收

亞急性：被動運動範圍可與健側相同，內收肌力量至少為同側外展肌的75％
1. 單腳站立訓練
2. 在重力作用下做向心內收
3. 象撲式蹲
4. 滑板訓練(左右象限)

怎麼治療和預防？
1. 內收肌力量：內收肌受傷肌力下降相關，內收和外展肌群的力量比如果<80％，會讓受傷的機率上升。
2. 髖關節旋轉角度：髖關節角度受限也是一個危險的受傷因素。髖關節旋轉的角度<85°也是腹股溝疼痛發生的危險因素
治療如果只是單純的按摩，牽拉和物理性療法對治療慢性腹股溝疼痛效果不佳，要採用漸進式的內收和外展肌力訓練，和平衡訓練，強化核心肌群和骨盆肌群的本體感覺訓練。

中醫怎麼看？
從經絡循行的角度，足陽明經筋「其直者，上循伏兔，上結于髀，聚于陰器，上腹而布，至缺盆而結」有問題會出現「脛轉筋，腳跳堅，伏兔轉筋，髀前腫，頹疝，腹筋急」。足厥陰之筋「結于內踝之前，上循脛，結內輔骨之下，上循陰股，結于陰器，絡諸筋」有問題會有「內輔痛，陰股痛，轉筋，陰器不用，傷于內則不起，傷于寒則陰縮入」足少陰筋「結于踵，與足太陽之筋合，而上結于內輔骨之下，并太陰之經而上，循陰股，結于陰器，循膂內挾脊」有問題會有「外者不能俯，在內者不能仰，故陽病者腰反折，不能俯；陰病者，不能仰」足陽明經筋提到髖前痛，腹部、小腿肌肉痙攣，以現代的筋膜學來看腹肌跟內收肌的筋膜會有相連，會往上連到橫膈膜，足厥陰經筋受傷甚至可能陽萎!!而足少陰經筋與現代的腰大肌的走向是很相似的，會從股骨連至腰椎而造成腰部的問題。

此三條經筋的描述都與鼠蹊部疼痛相關，針灸可以選擇經筋循行處，針刀可以直接在肌腹上做撥法，在肌腱上做切法，除此之外動態拉伸，核心強化和骨盆周圍肌肉訓練都很重要。

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針刀在這裡要特別小心切到股神經和股動脈，有被我治療過的都知道，在治療前都會先確定一下動脈位置，不是在吃豆腐喔！
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中醫、心水、心衰竭

之前有一天在診間，看到一位特別的患者。一開始走入診間踏著蹣跚的步伐，走一走就喘，走到診間的椅子坐下以後還喘了一下才有辦法跟我說主訴。「醫師我晚上都睡不著。」，一開始簡單的問診以後，眉頭一皺，發現病情並不單純。

你覺得他只是失眠嗎？其實不是的，背後的病情才是更讓人擔心的。心臟衰竭佔了美國醫療預算的1~2%，死亡率20~25%，在台灣大概每十萬人口有三百人有這個問題，當中有三高或心臟疾病(心肌梗塞、瓣膜性心臟病、心肌病變、高血壓性心臟病)的人，都是心臟衰竭的高危險族群。心臟的功能是負責供應血液到全身的器官，如果功能下降，就稱為心臟衰竭。心臟衰竭很容易在一次一次的住院當中，造成功能越來越低下而死亡的。所以心衰竭是需要一個多學科的團隊來進行介入，除了評估主要病因，還要了解潛在加重的原因。患者通常有許多的複雜醫療問題，其中一些與慢性合併症有關。

最常見的症狀是什麼？

「疲倦、喘、水腫」

喘(呼吸急促)通常是最嚴重的症狀，約佔一半，而疲勞約佔三分之一，其餘是腫脹或浮腫。疲勞症狀嚴重者，改善幅度最小，通常治療一開始會給利尿劑減少心臟的負荷，之後會對於其他的慢性合併症(如(心肌梗塞、瓣膜性心臟病、心肌病變、高血壓性心臟病))進行治療。

依照紐約心臟協會標準委員會(NYHA)將心臟衰竭分為以下四級，等級越高越嚴重。
第一級：活動不受限制，普通活動時不會引起過度疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛。
第二級：活動輕度受限，從事日常活動(如爬樓梯、掃地等)尚可，但劇烈運動就會感覺呼吸困難、疲倦、胸悶或心絞痛。
第三級：活動明顯受限，但休息可緩解，從事日常輕微活動(如爬樓梯、掃地、刷牙)也會導致心悸、胸悶或心絞痛。
第四級：執行任何活動都會不舒服，甚至躺在床上或站著不動時，也會感覺呼吸困難、疲倦、胸悶或心絞痛。

中醫怎麼看？

「心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。」其實就是在描述類似心臟衰竭患者的水腫、喘、不能平躺的臨床表現，可能會出現下陰部的水腫。但是處理心臟衰竭，絕對不是單一方劑就能治療，主要的方向可能會調整肺、心、脾、腎等臟腑，除了藥物治療，還能進行針灸治療。臨床上常用的穴位是內關，神門和背俞穴。有的研究探討了針灸對心衰竭各種功能指標的改變，發現針灸可以改善心功能指標如左心室射出率，對心房利納素有也改善的作用。而針灸的治療來說，持續時間和次數可能會影響療效。針灸的時間為20-30分鐘，艾灸的時間平均為40分鐘左右。大多數研究歷時2至4週，每週3至7次。一些研究認為，行針也是影響針灸功效的重要因素，應根據疾病，患者的體質，經絡和穴位以及疾病的時間來決定而在一定的刺激強度下，留針的時間長短直接影響針灸的療效。除了治療以外，積極的控制水份和鹽份的攝取，適當的運動都是有益心血管功能的維持。

中醫、肺炎、傳染病、SARS

武漢肺炎，是指中華人民共和國湖北武漢的華南海鮮市場出現了涉及新型冠狀病毒的肺炎病例，一開始從2019年12月30日起，由當地衞生部門發出，在2020年1月7日晚上9時，專家檢測出病毒為新型冠狀病毒，2020年1月9日出現首宗死亡案例。到現在累計新型冠狀病毒肺炎個案41例，重症5例、死亡2例，其餘病情穩定。確診者多與武漢市華南海鮮市場相關，少數否認曾至該市場，僅曾接觸過類似病例。目前尚未發現社區傳播，但仍無法排除人傳人的可能性。

聽到了冠狀病毒就會想到在2003在全球造成疫情的SARS事件，同樣的SARS的病毒也是冠狀病毒，而SARS是因為肺的纖維受自體免疫侵襲，造成過度腫脹，肺泡不能膨脹。目前所有的冠狀病毒無特定的治療方式，多為採用支持性療法。

台灣衛生福利部於109年1月15日將「嚴重特殊傳染性肺炎」(武漢肺炎)為第五類法定傳染病，只要在診所遇到疑似個案符合病例定義，就要在24小時內通報衛生主管機關。症狀有那些呢？臨床條件

1. 發燒（≧38℃）及急性呼吸道感染

2. 臨床、放射線診斷或病理學上顯示有肺炎。如：咳嗽、發燒及畏寒、呼吸困難，呼吸胸痛，呼吸速率增加。

3. 曾經與出現症狀的極可能病例或確定病例有密切接觸，包括在無適當防護下提供照護、相處、或有呼吸道分泌物、體液之直接接觸

4. 具有中國大陸武漢地區之旅遊或居住史

切記目前未有確切的疫苗可用來預防冠狀病毒感染，只能靠自己平常多洗手、注意咳嗽禮節、妥善處理口鼻分泌物等，避免出入人潮擁擠、空氣不流通的公共場所、與避免接觸野生動物與禽類。

中醫怎麼說呢？

「時行病者，是春時應暖而反寒，夏時應熱而反冷，秋時應涼而反熱，冬時應寒而反溫，非其時而有其氣，是以一歲之中，病無長少，率相似者，此則時行之氣也。」

簡單的說就是在四季的天氣不符合該有季節的溫度的時候就會出現，得病的人無分年紀，發作的症狀都差不多就叫做"時行病"。

「傷寒、時行、溫疫，三名同一種，而源本小異......此病皆因歲時不和，溫涼失節，人感乖戾之氣而生病，則病氣轉相染易，乃至滅門，延及外人」

在中醫時行病、傷寒、瘟疫其實都是流行性、急性傳染病，主要造成的原因是「病氣」，異常的節氣會造成生病，然後互相感染而造成死亡。

「四時正氣為病，及時行疫氣之法，......十一月、十二月寒冽已嚴，為病則重，正月、二月寒漸將解，為病亦輕。」「疫者，感天地之癘氣……此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病，邪從口鼻而入。」

異常的節氣出現，就可能會有傳染病，在臘月時，病會較重。不管是誰，只要接觸到都可能會生病，病是從口、鼻而進入人體。

「曰:不相染者，正氣存內，邪不可干」；「正氣充滿，邪不易人;本氣充滿，邪不易人」「有天受，有傳染，所感雖殊，其病則一」。

本身的正氣夠，外在的邪氣無法傳染到人身體。是否致病則決定於邪氣與人體的抵抗力。

看完中醫對時行病的描述，中醫要怎麼治療呢？

1.治未病

「飲食有節、起居有常」-飲食要適時、適量、作息規律、適量運動、勤洗手、不要用手挖鼻子或用手揉眼睛。

「虛邪賊風、避之有時」-遠離患者，減少聚集，及時增減衣物。

2.治已病

(1)早期：熱毒者，清熱，解表，可選用銀翹散加減。屬表寒裏熱證者，宜解表清裏，可選用麻杏甘石湯加減。

(2)中期：表裡熱者，清熱解毒，可用清瘟敗毒飲加減。

(3)恢復期：屬氣陰兩傷，餘邪未盡者，可益氣養陰，選用竹葉石膏湯加減。

中醫、小針刀、止痛、肌腱炎、五十肩、腰痛、下背痛、神經痛、沾黏

你聽過小針刀嗎？在google打上小針刀，大多是出現這些句子「小針刀是將中醫傳統針刺療法與現代解剖知識結合在一起的一種醫療技術，主要是治療疼痛問題，損傷小、效果快。」。但是這一段話，能讓人了解多少呢？

小針刀顧名思義，就是小針在頂端有刀，因其尖端銳利，進皮後可以在組織做切割，和一般所使用的毫針有什麼不同，一般把針灸針用顯維鏡放大來看，針頭像是V字，而小針刀的針頭放大來看就像I字，前端是刃面。

針刀是現代發明嗎？其實在古代就有記載《靈樞·九針十二原》曰：「九針之名，各不同形......圓利針者，大如氂，且圓且銳，中身微大，以取暴氣。......」。「病痹氣暴發者，取以圓利針」。簡單的說在古代的針灸中，不是只有現在所用的豪針(一般所見之針灸針)，還有許多各種不同的治療器具，當中「圓利針」就是現在所稱的小針刀，而他治療的就是疼痛問題。

中國有位黃教授說：「針灸學其實就是古代的解剖學」，從骨度分寸法(用身體的長短來表示穴道的位置)、體表標誌法(用身體較為突出的部位當成定位的位置)其實都是表面解剖學的應用，表面解剖學會應用在外科學開刀前的體表標誌、一直到注射時所使用的體表定位。從物理治療所學的表面解剖一直到接觸了醫學影像超音波後，除了體表的定位，更了解深度定位的重要性，慢慢覺得中醫所記載的文字都是有道理的。

小針刀也可像針灸針一樣用來針刺穴位，因針體比針灸針稍粗，刺激作用更強「短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所」在中國的研究，針刀可以鬆解軟組織粘連和纖維化疤痕，解除病變局部血管神經的壓迫和牽拉，消除物理性的致痛因素，改善局部血流，局部代謝物和其他化學致痛性運至迴圈血液，增加代謝。消除病理性應力，使軟組織病理負荷減小或消除，進一步減輕疼痛。

針刀後產生新的損傷，因循環改善和功能恢復，刺激下又可啟動膠原纖維分解使形成粘連和疤痕化的碎片被細胞吞噬和溶解，改善血管神經卡壓的情況。由於組織張力鬆解後使肌張力消除，配合推拿正骨手法，可以使關節結構的功能得到調整。

要注意的禁忌症：

1. 有凝血異常，容易出血傾向，如：血友病或服用抗凝血製劑者。
2. 局部有傷口潰爛，肌肉壞死及蟹足腫體質者 

3. 懷孕妊娠者。 

4. 嚴重肝、腎功能異常者。
5. 有糖尿病史者。

「一針皮，二針肉，三針脈，四針筋，五針骨......九針通九竅」。「皮肉筋脈，各有所處。病各有所宜。各不同形，各以任其所宜」。簡單的翻譯就是說員利針可以治療"痛"，以現代研究認為小針刀可以撥離組織，依深度和所取的解剖部位不同，有不同的治療目標
1. 表皮的小神經壓迫，如：表皮感覺神經壓迫。
2. 剝離切割肌肉創造張力的改變，如：上下交叉症狀群。
3. 針刀至病變的肌腱、韌帶使其能新生，如：網球肘、足底筋膜炎。
4. 減少神經和週圍組織的沾黏，如：坐骨神經壓迫。
5. 各種軟組織黏連，如：疤痕、蟹足腫、五十肩。
6. 鬆解筋膜可以改善血液循環，加速消除炎症增加自體恢復的速度。如：運動後酸腫脹、挫傷後血腫、過度勞動之肌肉充血、退化性膝關節炎。
7. 一些簡易的手術，如板機指、媽媽手、腕隧道症狀群、或是腱翹囊腫等等。

凡事有好就有壞，針刀有他的療效同時也有他的一些可能的併發症。如出血、或是神經受損、或是過敏、感染等等問題。針刀進行前的完善消毒可以減少感染的機會，如果有被我治療的患者應該都知道，治療完跟洗了個澡一樣，皮膚都被我擦的乾乾淨淨的，再來就是出血只要能及時的壓迫都能減少血腫的機會。神經的受損只要不要進針過於快速，並隨時與患者溝通治療情形都是可以避免這些問題的。對於中醫來說，小針刀就像是中醫的外科一樣，也算是少數中醫存留下來的外科手術了。


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1. 簡單的說，針刀的效果就是切、割、鏟。
2. 利用現代解剖的定位，來治療各種跟組織沾黏、疤痕、發炎、張力失調的問題。
3. 施術前後的準備都能讓針刀更安全

中藥麻醉、中藥止痛、致幻劑、蒙汗藥。

中藥可以麻醉嗎？

「古有關公刮骨療傷，今有中醫針刀治痛」。醫生，小針刀會痛嗎？可以幫我打麻醉嗎？小針刀是個讓人又愛又恨的東西，在治療疼痛的問題小針刀有他卓越的效果，其實每次病人在針刀時的感受，我最了解，因為我也曾經被針刀治療過，那個ㄎㄚㄘㄎㄚㄘ的聲音，讓人在午夜夢迴時無法忘懷。

在中醫來說，有沒有可以麻醉的藥物來減緩針刀的疼痛呢？過去中醫其實有一些麻醉藥，但是現代都棄用了。在最早的中醫記錄了這個，「入溫酒一杯中而飲之，至不痛為止。」就是用烏頭酒。而在後漢書當中提到「若疾發結於內，針藥所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉無所覺，因刳破腹背，抽割積聚。若在腸胃，則斷截前洗，除去疾穢……」，這是在說，如果有一些問題是在身體內的，針和藥無法治療，要先用酒搭配服用麻沸散，可以造成昏睡沒有感覺，在進行治療時也不會知覺。聽到這個，是不是跟現代的麻醉藥很像呢？但是麻沸散的組成並沒有流傳下來，可能是因為動亂的時代，又或是中醫外科太難，無法將技術傳承下來。

主要中藥的麻醉配方會採用洋金花、火麻花、烏頭、蟾酥散......在最早的紀錄「入溫酒一杯中而飲之，至不痛為止。」「若其人如酒醉,即不可加藥」此處用烏頭，然後劑量是以一杯為單位，一直喝到不痛。「「人難忍艾火灸痛,服此即昏睡不知痛,亦不傷人,山茄花、火麻花……采後共為末,每服三錢,小兒一錢,茶酒任下。一服後即昏睡」在此處用洋金花、和火麻花，火麻花其實就是現在講的大麻花，所以在很久以前大麻就是中醫的用藥了。

這些中醫的麻醉用藥也是致幻劑的成份，在一些宗教儀式的過程中也會使用，進而感覺到神靈附體，或是靈魂出竅的感覺。在本草綱目提到「相傳此花笑采釀酒飲，令人笑；舞采釀酒飲，令人舞。予嘗試之，飲須半酣，更令一人或笑或舞......」，神農本草也提到「多食，令人見鬼狂走。久服，通神明、輕身。」。可以知道藥物的使用就是雙面刃，使用的好就是止痛麻醉藥，反面的使用可能就會變成迷幻藥。

中醫應該是要與時俱進的，古代的中醫就已經有麻醉藥也會進行外科手術，但到了現代幾乎沒使用這些藥物了，其實所有的藥物都有毒性，差別只是在劑量的多寡和使用的方式，這是一塊被遺忘的禁區阿！但是如果真的很怕痛，在做針刀的時候還是可以用其他的頭針、體針和藥物來幫助緩解這些疼痛阿。