中醫師的表面解剖學-曲池

 記得有一次我在幫一位醫師針灸的時候，他跟我說，如果你有在做神經阻斷應該會很準喔！為什麼他會這樣說呢？記得從物理治療的時候所學的表面解剖學，到中醫以後的針灸學，其實都是人體的表面解剖去定位位置。我們怎麼看一顆西瓜好不好吃？可能會用敲的。但是要怎麼判斷這個組織有沒有受傷，或是問題在那裡呢？就是要靠中醫師用手去摸。

一直到學了超音波之後，對解剖更深入了解後，對於想要治療的部位深度和準確性，是很重要的一個環節。中醫摸的穴道位置，或是定位的地方跟西醫一樣都是人體，只是中醫用經絡和穴道來定義人體的位置，除去看不到的氣和血，在穴位下看到的解剖位置有那些東西呢？慢慢有空把穴位的解剖和超音波的圖像整理一下，歡迎有興趣的人一起研究學習。

曲池的穴位，如同其名，在一個屈曲的凹陷處，取穴法是在屈肘時，手肘外輔骨凹陷處。

如上圖(左手曲池穴)所示，圖片左側是身體的外面，右側是裡面，定位點左側在凸起高骨處，穴道在黃點正中處，肱橈肌(Br.B)的邊緣。正下方有橈神經(R.N)和橈返動脈(紅點處)。在此處進針過急過快都要小心傷及神經。再穿過神經與血管的筋膜處，會到達肱肌(BR)，有人會用曲池透穴的要切記拔針後要小心注意是否出血，曾遇過有人針後腫如乒乓球大小。

中醫師的解剖學-合谷穴

合谷的意思是指"兩指會合處的凹陷"。一般時取穴是在第1～2掌骨間，第2掌骨橈側的中點處。有的取穴法會把兩手靠到最近，取最高點，亦有的選在第二掌骨中點處進針。

畫面為左手，最左邊高回音高起處為第二指骨(2nd MTP)，右邊高回音高起為第一指骨(1st MTP)。在畫面中間第一層肌肉為第一背側骨間肌(Dorsal interosseous muscle)淺層處有橈神經淺支(Radial nerve superficial branch)的分支，有掌背動脈的分支(Dorsal metacarpal a.)。第二層為拇收肌(Adductor pollicis muscle)的橫頭，在兩層肌肉中有深層的尺神經(Deep branch of Ulnar nerve)，同時伴行淺掌動脈(palmar metacarpal artery)，往近端走靠近第一、二掌骨底(靈骨)有橈動脈穿過。

以往取合谷有很多做法，有的是用同身寸，有的是大姆指內收取肌肉最高點，有的是用第二掌骨中點，更有董式的靈骨大白都是在這一個區塊。在這裡要避免針刺到血管，切法就很重要了，只要給與壓力血管就會往兩側移動，可以避免血腫的出現，往第二掌骨的邊緣進針，亦可以避免戳到淺掌動脈。這裡的神經也很有趣，如果合谷透後溪時，可能會接觸到尺神經和正中神經的吻合分支(Riche-Cannieu Anastomosis)，靈活的手指動作也是人類特有的，在這裡的神經支配也很複雜，密密麻麻的神經，是不是讓你覺得更有趣了呢？

常用上肢穴道在骨骼肌肉超音波下的表現

彰化基督教醫院復健科 吳宗儒醫師演講內容 葉展維醫師整理

肩與上肢

巨骨- 鎖骨肩峰端與肩胛岡之間凹陷處, 針灸可能會經過: upper trapezius muscle, supraspinatus muscle, suprascapular artery, subtrapezial plexus, suprascapular nerve.

超音波: 外側是acromion, 第一層是upper trapezius, 下面是Supraspinatus 的muscle part, 在兩層之間的fascia, 當中有從高位頸椎發出來的Nerve, 是 subtrapezial plexus(C3/C4/accessory nerve.). upper trapezius m其實很薄, 遠比我們想像的還薄, 只有1CM(王哲彥醫師的體型). 巨骨往下直刺, 在此處有superior glenoid , 往外側就是靠近labrum, 也是SLAP常發生的地方；往內側是suprascapular artery and nerve, 掌控大部份肩膀的感覺, 也是疼痛治療的醫師常用來治療做肩膀痛的block的位置. 在往內側是omohyoid的insertion的位置, 有的慢性頸痛合併吞嚥不適的患者治療後也會有改善. 

肩髃- 肩部三角肌上, 臂外展或向前平伸時, 當肩峰前外方凹陷處. 
肩髎- 肩峰後下方, 舉臂外展時呈凹陷處, 約當肩髃後一寸許. 
針灸可能會經過: deltoid muscle, subdeltoid bursa, supraspinatus/infraspinatus muscle,  supraclavicular nerve.

超音波: deltoid的fascia, 比如說分隔anterior/middle deltoid muscle的fascia, 會有supraclavicular nerve經過(另外支配deltoid muscle的神經是axillary nerve), 如果因為外傷, 或是開刀後的疤痕可能會造成此處的supraclavicular nerve受傷造成疼痛. 另外在deltoid的origin的地方有些患者會有tendinosis, 可能也會有疼痛. 肩髃是前三角肌和中三角肌的交會處, 肩髎是中三角肌和後三角肌的交會處. 深刺可到supraspinatus或infraspinatus muscle, 和subdeltoid bursa；向Acromion內側深刺可進關節腔內, 不過針越靠近acromion, 血流越豐富, 由thoracoacromial artery及  suprascapular artery的末端分肢支配, acromion底部常見有沾黏會造成impingement, 也是手術常處理的部位(acromioplasty), 打完Intra-articular injection可能也會再此畫面下看到水會出現在subdeltoid bursa, 所以有些時候空間是連通的, 特別是rotator cuff tear出現的時候. 

肩貞- 肩關節後下方, 臂內收時, 腋後紋頭上1寸. 針灸可能會經過: posterior deltoid muscle, teres minor muscle, long head of triceps tendon, inferior glenoid, inferior labrum, posterior circumflex humeral nerve, axillary nerve.

超音波: 此位置第一層是deltoid muscle, 第二層是infraspinatus muscle, 第三層是posterior labrum and glenoid, 畫面看不見的地方是teres major and latissmus dorsi muscle, 肩貞外側是Humerus head. 針夠長的話可以直接進關節腔, 再往內側走就是剛剛講的suprascapular nerve, 從spinoglenoid notch出來以後會繞到此處. 要注意Long head of Triceps muscle 會接到posterior glenoid上, 有些人在此處會有一點退化. 肩貞針灸時可能會刺到第一層是deltoid m.再往下可能是infraspinatus muscle或是tere minor muscle 或是long head of triceps, 深刺可能會戳到posterior labrum或是進關節腔也有可能. 

曲垣- 岡上窩內側端凹陷處, 當第2胸椎棘突與臑俞連線的中點. 上直肩井. 
針灸可能會經過: upper trapezius muscle, supraspinatus muscle.
天宗- 岡下窩中央凹陷處, 與第4胸椎相平
針灸可能會經過: upper trapezius muscle, infraspinatus muscle, suprascapular nerve, subscapular nerve.

超音波: 第一層是upper trapezius muscle第二層是levator scapular muscle, 這也是常見的痛點, 下層有跳動的為dorsal scapular artery及nerve, 再往下滑動發現levator scapular慢慢消失終止到superior border of scapular , 接著rhomboid就會出現, 此處仍然有dorsal scapular artery. 此處常見疼痛的原因是因為subtrapezial plexus會跨過此處, 位於upper trapezius muscle及levator scapula/rhombid muscle這邊是很多Nerve穿過的地方, 如果針下來第一層fasica 可治療subtrapezial plexus, 第二層是穿過rhomboid和levator scapular muscles下方會到dorsal scapular nerve, 再深一點貼在肋骨上, 會有posterior branch of intercostal nerve經過, 再深一點就是Pleural, 此處要小心不要進去pleural, 最好是針到骨頭就好. 
天宗附近是以infraspinatus muscle為主, 可能有一些trigger point, 深刺會有suprascapular nerve, subscapular nerve及circumflex scapularartery有一些分支也會走到此處. 
如果以王哲彥醫師的size, 完全不壓皮膚, 天髎大概4公分會針刺到肋膜. 


曲澤- 肱二頭肌尺側緣凹陷處
曲池- 肘橫紋外側端；屈肘時當尺澤與肱骨外上髁連線的中點. 
尺澤- 肘橫紋中, 肱二頭肌腱橈側凹陷處
少海- 屈肘時肘橫紋內側端與肱骨內上髁連線的中點處

超音波: 曲池在手肘外側, 往下第一層是Brachioradialis muslce, 下方筋膜層是radial nerve, 第二層是brachialis, brachialis中間被biceps tendon(bicipital tendon)分開, bicceps tendon會繞過橈骨頭, 接到radial tuberosity. Radial nerve在此處有一些分支已經分到Posterior antebrachial cutaneous nerve. 在尺澤和曲澤兩側會有兩條vein, 外側是cephalic vein, 內側是basilic vein. 有一些皮神經會經過此處, cephalic vein旁: lateral antebrachial cutaneous nerve; basilic vein旁: anterior branch of medial antebrachial cutaneous nerve/ posterior branch of medial antebrachial cutaneous nerve, 可能就是會造成肘部疼痛的原因, 尺澤跟曲池的針刺目標一樣都是radial nerve. 曲澤是pronator teres剛出現一點, brachialis muscle還剩下一點快結束, 要小心底下的brachial artery及median nerve. 

小海- 此處為cubital tunnel, 內側有unlar nerve, 最表層是Osborne's ligament, 底層是Ulnar collateral Ligament的posterior band, 

肘髎- 在origin of brachioradialis及ECRL附近，這時覆蓋在肌肉層上大多是Posterior antebrachial cutaneous nerve.