葉展維 中醫師

  皮膚的疤痕可能會造成疼痛嗎？ 皮膚上的疤痕可能會導致局部或是遠處的問題。簡單的說只要當滑動不良就有可能限制組織的正常運動，進而產生異常的張力影響筋膜的連續。只要筋膜連續改變，就可能會造成張力改變或是慢性疼痛。 *皮膚的構造是怎樣呢？ 皮膚是身體最大的器官，可以簡單的分為表皮層、基底膜與真皮層。而真皮可以分為乳頭狀層和網狀層。網狀真皮的特徵是緻密，不規則堆積的膠原蛋白、彈性蛋白和網狀蛋白。在網狀真皮損傷後，炎症持續時間和強度對會對於疤痕的發展有關。在真皮下面為皮下組織，其中有脂肪(可以用以隔熱防止熱量流失)，筋膜層(皮膚相對於肌肉，腱和骨骼具有活動性)。皮膚包含許多神經受器，可以和自主神經系統、神經系統、運動受器交互作用。 *為什麼會"痛"呢？ 神經整合各種感覺傳入或傳出(如：疼痛和觸覺)，會聚後會從脊髓傳上大腦，當這些途徑的整合可能會使大腦產生錯覺。而這些錯縱複雜的神經網路，可以解釋為合複雜區域疼痛綜合證和纖維肌痛證除了疼痛，還可能會有一些交感神經的表現(如出汗、溫度改變、皮膚質地改變)。而神經是具有可塑性的，身體感覺區的改變(somatosensory map)與神經重複性的被活化或是廢用有關。 *什麼是筋膜呢？ 筋膜是由膠原蛋白組成，包含了疏鬆和密集的纖維結締組織，是一個連續且立體的網路包覆並散布到全身。(脂肪、神經血管鞘、腱膜、深、淺筋膜、神經外膜、關節囊、韌帶，各種膜性組織，骨膜，肌腱，內臟筋膜以及所有肌內間結締組織)。筋膜系統交錯、圍繞並貫穿所有器官，肌肉，骨骼和神經纖維。疏鬆的筋膜功能有助於在結構之間的滑動，而密集的筋膜則表現出張力。而筋膜和肌肉組織具有複雜作用，進而實現骨骼平衡，協調，姿勢和動作。 *疤痕是怎麼產生的？ 正常的疤痕首先是紅線，成熟後會在與周圍皮膚相同的平面上產生稍寬的白線，稱為正常營養型疤痕(normotrophic scar)。傷口癒合和疤痕成熟需要數年才能完成(會受到初始傷口的大小和性質影響)。在重塑過程中，第3型膠原蛋白會被更強的第1型膠原蛋白取代，但不是有規則的排序。雖然疤痕組織很強壯，但失去了彈性和延展度。 *疤痕會有什麼問題？ 如果癒合過程因組織破裂，感染或合併症而被中斷，可能會發生病理性疤痕(肥厚性、蟹足腫)。這些病理性的疤痕可能基因有關，或是跟發炎的強度和持續發炎的時間有關。統計這些疤痕可能造成達...

  記得有一次我在幫一位醫師針灸的時候，他跟我說，如果你有在做神經阻斷應該會很準喔！為什麼他會這樣說呢？記得從物理治療的時候所學的表面解剖學，到中醫以後的針灸學，其實都是人體的表面解剖去定位位置。我們怎麼看一顆西瓜好不好吃？可能會用敲的。但是要怎麼判斷這個組織有沒有受傷，或是問題在那裡呢？就是要靠中醫師用手去摸。 一直到學了超音波之後，對解剖更深入了解後，對於想要治療的部位深度和準確性，是很重要的一個環節。中醫摸的穴道位置，或是定位的地方跟西醫一樣都是人體，只是中醫用經絡和穴道來定義人體的位置，除去看不到的氣和血，在穴位下看到的解剖位置有那些東西呢？慢慢有空把穴位的解剖和超音波的圖像整理一下，歡迎有興趣的人一起研究學習。 曲池的穴位，如同其名，在一個屈曲的凹陷處，取穴法是在屈肘時，手肘外輔骨凹陷處。 如上圖(左手曲池穴)所示，圖片左側是身體的外面，右側是裡面，定位點左側在凸起高骨處，穴道在黃點正中處，肱橈肌(Br.B)的邊緣。正下方有橈神經(R.N)和橈返動脈(紅點處)。在此處進針過急過快都要小心傷及神經。再穿過神經與血管的筋膜處，會到達肱肌(BR)，有人會用曲池透穴的要切記拔針後要小心注意是否出血，曾遇過有人針後腫如乒乓球大小。

合谷的意思是指"兩指會合處的凹陷"。一般時取穴是在第1～2掌骨間，第2掌骨橈側的中點處。有的取穴法會把兩手靠到最近，取最高點，亦有的選在第二掌骨中點處進針。 畫面為左手，最左邊高回音高起處為第二指骨(2nd MTP)，右邊高回音高起為第一指骨(1st MTP)。在畫面中間第一層肌肉為第一背側骨間肌(Dorsal interosseous muscle)淺層處有橈神經淺支(Radial nerve superficial branch)的分支，有掌背動脈的分支(Dorsal metacarpal a.)。第二層為拇收肌(Adductor pollicis muscle)的橫頭，在兩層肌肉中有深層的尺神經(Deep branch of Ulnar nerve )，同時伴行淺掌動脈(palmar metacarpal artery)，往近端走靠近第一、二掌骨底(靈骨)有橈動脈穿過。 以往取合谷有很多做法，有的是用同身寸，有的是大姆指內收取肌肉最高點，有的是用第二掌骨中點，更有董式的靈骨大白都是在這一個區塊。在這裡要避免針刺到血管，切法就很重要了，只要給與壓力血管就會往兩側移動，可以避免血腫的出現，往第二掌骨的邊緣進針，亦可以避免戳到淺掌動脈。這裡的神經也很有趣，如果合谷透後溪時，可能會接觸到尺神經和正中神經的吻合分支(Riche-Cannieu Anastomosis)，靈活的手指動作也是人類特有的，在這裡的神經支配也很複雜，密密麻麻的神經，是不是讓你覺得更有趣了呢？