常用上肢穴道在骨骼肌肉超音波下的表現

彰化基督教醫院復健科 吳宗儒醫師演講內容 葉展維醫師整理

肩與上肢

巨骨- 鎖骨肩峰端與肩胛岡之間凹陷處, 針灸可能會經過: upper trapezius muscle, supraspinatus muscle, suprascapular artery, subtrapezial plexus, suprascapular nerve.

超音波: 外側是acromion, 第一層是upper trapezius, 下面是Supraspinatus 的muscle part, 在兩層之間的fascia, 當中有從高位頸椎發出來的Nerve, 是 subtrapezial plexus(C3/C4/accessory nerve.). upper trapezius m其實很薄, 遠比我們想像的還薄, 只有1CM(王哲彥醫師的體型). 巨骨往下直刺, 在此處有superior glenoid , 往外側就是靠近labrum, 也是SLAP常發生的地方；往內側是suprascapular artery and nerve, 掌控大部份肩膀的感覺, 也是疼痛治療的醫師常用來治療做肩膀痛的block的位置. 在往內側是omohyoid的insertion的位置, 有的慢性頸痛合併吞嚥不適的患者治療後也會有改善. 

肩髃- 肩部三角肌上, 臂外展或向前平伸時, 當肩峰前外方凹陷處. 
肩髎- 肩峰後下方, 舉臂外展時呈凹陷處, 約當肩髃後一寸許. 
針灸可能會經過: deltoid muscle, subdeltoid bursa, supraspinatus/infraspinatus muscle,  supraclavicular nerve.

超音波: deltoid的fascia, 比如說分隔anterior/middle deltoid muscle的fascia, 會有supraclavicular nerve經過(另外支配deltoid muscle的神經是axillary nerve), 如果因為外傷, 或是開刀後的疤痕可能會造成此處的supraclavicular nerve受傷造成疼痛. 另外在deltoid的origin的地方有些患者會有tendinosis, 可能也會有疼痛. 肩髃是前三角肌和中三角肌的交會處, 肩髎是中三角肌和後三角肌的交會處. 深刺可到supraspinatus或infraspinatus muscle, 和subdeltoid bursa；向Acromion內側深刺可進關節腔內, 不過針越靠近acromion, 血流越豐富, 由thoracoacromial artery及  suprascapular artery的末端分肢支配, acromion底部常見有沾黏會造成impingement, 也是手術常處理的部位(acromioplasty), 打完Intra-articular injection可能也會再此畫面下看到水會出現在subdeltoid bursa, 所以有些時候空間是連通的, 特別是rotator cuff tear出現的時候. 

肩貞- 肩關節後下方, 臂內收時, 腋後紋頭上1寸. 針灸可能會經過: posterior deltoid muscle, teres minor muscle, long head of triceps tendon, inferior glenoid, inferior labrum, posterior circumflex humeral nerve, axillary nerve.

超音波: 此位置第一層是deltoid muscle, 第二層是infraspinatus muscle, 第三層是posterior labrum and glenoid, 畫面看不見的地方是teres major and latissmus dorsi muscle, 肩貞外側是Humerus head. 針夠長的話可以直接進關節腔, 再往內側走就是剛剛講的suprascapular nerve, 從spinoglenoid notch出來以後會繞到此處. 要注意Long head of Triceps muscle 會接到posterior glenoid上, 有些人在此處會有一點退化. 肩貞針灸時可能會刺到第一層是deltoid m.再往下可能是infraspinatus muscle或是tere minor muscle 或是long head of triceps, 深刺可能會戳到posterior labrum或是進關節腔也有可能. 

曲垣- 岡上窩內側端凹陷處, 當第2胸椎棘突與臑俞連線的中點. 上直肩井. 
針灸可能會經過: upper trapezius muscle, supraspinatus muscle.
天宗- 岡下窩中央凹陷處, 與第4胸椎相平
針灸可能會經過: upper trapezius muscle, infraspinatus muscle, suprascapular nerve, subscapular nerve.

超音波: 第一層是upper trapezius muscle第二層是levator scapular muscle, 這也是常見的痛點, 下層有跳動的為dorsal scapular artery及nerve, 再往下滑動發現levator scapular慢慢消失終止到superior border of scapular , 接著rhomboid就會出現, 此處仍然有dorsal scapular artery. 此處常見疼痛的原因是因為subtrapezial plexus會跨過此處, 位於upper trapezius muscle及levator scapula/rhombid muscle這邊是很多Nerve穿過的地方, 如果針下來第一層fasica 可治療subtrapezial plexus, 第二層是穿過rhomboid和levator scapular muscles下方會到dorsal scapular nerve, 再深一點貼在肋骨上, 會有posterior branch of intercostal nerve經過, 再深一點就是Pleural, 此處要小心不要進去pleural, 最好是針到骨頭就好. 
天宗附近是以infraspinatus muscle為主, 可能有一些trigger point, 深刺會有suprascapular nerve, subscapular nerve及circumflex scapularartery有一些分支也會走到此處. 
如果以王哲彥醫師的size, 完全不壓皮膚, 天髎大概4公分會針刺到肋膜. 


曲澤- 肱二頭肌尺側緣凹陷處
曲池- 肘橫紋外側端；屈肘時當尺澤與肱骨外上髁連線的中點. 
尺澤- 肘橫紋中, 肱二頭肌腱橈側凹陷處
少海- 屈肘時肘橫紋內側端與肱骨內上髁連線的中點處

超音波: 曲池在手肘外側, 往下第一層是Brachioradialis muslce, 下方筋膜層是radial nerve, 第二層是brachialis, brachialis中間被biceps tendon(bicipital tendon)分開, bicceps tendon會繞過橈骨頭, 接到radial tuberosity. Radial nerve在此處有一些分支已經分到Posterior antebrachial cutaneous nerve. 在尺澤和曲澤兩側會有兩條vein, 外側是cephalic vein, 內側是basilic vein. 有一些皮神經會經過此處, cephalic vein旁: lateral antebrachial cutaneous nerve; basilic vein旁: anterior branch of medial antebrachial cutaneous nerve/ posterior branch of medial antebrachial cutaneous nerve, 可能就是會造成肘部疼痛的原因, 尺澤跟曲池的針刺目標一樣都是radial nerve. 曲澤是pronator teres剛出現一點, brachialis muscle還剩下一點快結束, 要小心底下的brachial artery及median nerve. 

小海- 此處為cubital tunnel, 內側有unlar nerve, 最表層是Osborne's ligament, 底層是Ulnar collateral Ligament的posterior band, 

肘髎- 在origin of brachioradialis及ECRL附近，這時覆蓋在肌肉層上大多是Posterior antebrachial cutaneous nerve.

常用下肢穴道在骨骼肌肉超音波下的表現

2017-02-10 彰化基督教醫院復健科 吳宗儒醫師演講內容 葉展維醫師整理

薦髂
胞肓-骶中嵴旁開3寸，與第2骶後孔齊高，在iliac crest下方，針灸可能會經過: gluteal medius origin, superior cluneal nerve; superior gluteal artery.

秩邊-臀部，骶正中嵴旁開3寸，與第4骶後孔（下髎）及S4相平處，當坐骨大孔中，針灸可能會經過淺:臀大肌；深: 梨狀肌。

超音波:
1. 正中線由淺至深: supraspinous ligament->interspinous ligament->ligament flavum->dura mater->posterior longitudinal ligament->vertebral body，往外移動，可以看到lamina->facet-> mammillary process->transverse process，如果開刀把lamina拿掉，或是入針太靠中間，要小心直接刺入dura mater
2. iliac crest到PSIS有superior Cuneal nerve經過
3. 臀大肌的origin是PSIS；臀中肌的origin是ilium crest。
4. PSIS水平面往外會有superior g. a.最上層是G. Max. 中間會有medius.最下層有superior gluteal. a. 再往內會gluteal medius會消失。
5. 此針灸穴位可針刺到on bone，在大體下有superior cluneal nerve osteofibrous tunnel，為常見entrapement point，可注入液體撥開

環跳-臀部，股骨大轉子後上方凹陷處。側臥屈股，當股骨大轉子突起點與骶管裂孔連線的外1/3折點。或于髂後上棘，坐骨結節與股骨大轉子突起部連線所圍成之三角形區的中央處定穴。針灸可能會經過淺：gluteal maximus; 深：piriformis, superior gemellus, posterior hip capsule

超音波:
1. 以ilium為中心向下掃描，會看到ilium連續性消失，可見一個凹窩內有血管，凹窩為G. Sciatic notch (內有Sup Gluteal artery and nerve )
2. 凹窩旁突起的是ilium，上面會有piriformis通過，可用腳做內外旋轉看piriformis m是否會縮短伸長，而上面的gluteus不會移動。(接GT的上段)
3. rotator (sup/inf gemellus 中間有obturator internus)
4. 環跳下是sciatic n. 要小心，因sciatic n.出來後會往側下方跑，如果針下往側方一點就要小心。
5.探頭往下移動，可見到後方的femoral neck，在正上面有一個黑色的縫為posterior hip capsule
6. piriformis 往scarum移動, 稍微往下移，大孔處有韌帶(深sacrospinous ligament 淺Sacrotubercous ligament)
7. 在sacrospinous ligament 淺Sacrotubercous ligament中間有一條pudendal n, internal pudendal artery, posterior cutaneous nerve of thigh, inferior gluteal artery .

髖

居髎-髂前上棘與股骨大轉子突出部連線的中點處, 針灸可能會經過: tensor fascia lata, gluteal medius insertion, gluteal minimus insertion.

超音波:
1. 很多肌肉的insertion
Glu Maximus 接到TFL
Glu medius接到GT 的superior facet
Glu .minimus. 接到GT 的ant facet
2. 很多nerve會經過此，有可能有iliohypogastric n. lower T (T10-T12) cutanenous brach of dorsal rami, superior cluneal nerve…

膝蓋

血海-大腿內側，髕底內側端上2寸，當股四頭肌內側頭隆起處。針灸可能會經過: vastus medialis, superior medial geniculate artery and nerve.

超音波:
1. 表層有anterior femoral cutanoues nerve, 深層有superior medial genicular artery and nerve，水針會把FASCIA 打開，tkr後仍然疼痛的患者常見問題出在此處
2. MCL的頭端纖維，會和adductor muscle相連

膝陽關-股骨外上髁上方凹陷處。屈膝時，當股骨外上髁後，髂脛束與股二頭肌腱之間凹陷處。針灸可能會經過: arcuate lig. Complex, origin of lateral head of gastrocnemius muscle

超音波:
1. Biceps femoris & TFL 中間 arcuate lig. complex
2. LCL 的頭端有sup. Lateral genicular a/n，底下有inf. Lateral geniculate a/n, posterior tibial recurrent artery
3. lateral femoral condyle: origin of lateral head of gastrocnemius muscle, origin of plantaris muscle

委中-膝彎膕橫紋中點，當股二頭肌腱與半腱肌腱之間凹陷處。針灸可能會經過: posterior knee capsule, PCL, ACL.

委陽-膝彎部膕橫紋外側端，股二頭肌腱內側緣凹陷處, 針灸可能會經過: popliteal artery, sciatic nerve(or tibial nerve).

超音波:
1. 下面有popliteal A. ，外側有sciatic n
2. femoral medial condyle(弧型，上面有hyaline cartilage) / Tibial plateau，兩個中間有medial meniscus 的 posterior horn，常見有baker’s cyst (semi m/ gastrocnemius中間交叉處)
3. 下面會有 posterior knee capsule 上面有tibial n. 往上trace會到sciatic n.，可能就是要針的夠深，可以改善knee的ROM，甚至可治療腰痛。
4. PCL 的inserion蠻寬的, 從posterior horn of medial meniscus到posterior horn of lateral meniscus (Wrisberg ligament)
5. 扎的夠深會從posterior knee capsule > PCL > ACL
6. 要怎麼閃開，大腿內轉，讓popliteal A.向外移動，較不易扎
7. sciatic n出來變成CPN 接下來變成tibial n./medial sural n. ，神經大部份會走在肌肉下或是fascia中， CPN走在bicep femoris 下，CPN繞出lateral femoral condyle，繞到fibula head.會分出lateral sural n.。medial sural / lateral sural 會合成sural n.

膝眼-屈膝時，髕骨與髕韌帶外側凹陷處, 針灸可能會經過: MPFL, superior medial genicular a & n, anterior horn of medial meniscus.

超音波:
1. 玻尿酸自膝眼進針要打到capsule要到femur intercondyle
2. 裡面有superior medial genicular a. 再往後移動會看到 medial meniscus
3. 內外側的meniscus 會由transverse lig 連結(淺)，再底下就是ACL

陽陵泉 -腓骨頭前下二寸凹陷處。針灸可能會經過: Recurrent peroneal nerve, origin of peroneal longus 或EDL,

超音波:
CPN分4條 1.articular br.( Recurrent peroneal n) 2. Lateral sural cutaneous n. 3. superficial peroneal nerve, 4. Deep peroneal nerve.

足三里-外膝眼（犢鼻）下3寸，脛骨前緣外一橫指（中指）處，當脛骨前肌中。針灸可能會經過: anterior tibialis, deep peroneal nerve, anterior tibial artery

超音波:
1. TA的Nerve fiber很密集，在還沒轉彎處追蹤CPN神經之後會分出Deep/superficial
2. deep peroneal nerve會躲到 TA底下，
3. superficial peroneal nerve會往上，往表皮去

陰陵泉-小腿內側，脛骨內側髁後下方凹陷處。針灸可能會經過: oblique popliteal ligament, popliteus muscle origin

超音波:
1. popliteus muscle origin
2.向上traced, sartorius m的四周有saphenous n. (knee OA疼痛的人常見問題)

三陰交- 小腿內側,  足內踝尖上3寸,  脛骨內側緣後方凹陷處
針灸可能會經過: posterior tibialis muscle, flexor digitorum longus muscle, posterior tibial artery, saphenous nerve, tibial nerve.

超音波: 小腿內側, 在最內側亮的是Tibia bone, 如果放鬆一點的話, 上面會有一條Vein(Greater saphenous V.)經過, 在Vein附近的淺層fascia都是Saphenous n.的分支. 滑向內踝時, 出現的是tibialis posterior的tendon, 慢慢向下移動, tendon會貼著tibia走. 三陰交如果貼骨進的話, 應該會進tibialis posterior, 和Saphenous nerve的分支, 內側可能如果靠後方一點, 上層有tibia artery/vein , 下面有tibial nerve. 在tibialis posterior靠後側是flexor digitorum longus 的muscle part, 追蹤flexor digitorum longus 的muscle part向上, 會慢慢把tibialis posterior的muscle覆蓋住. 

太谿- 足內側部, 內踝後方, 內踝尖與跟腱之間凹陷處, 針灸可能會經過: posterior tibialis tendon, flexor digitorum longus tendon, posterior tibial artery, tibial nerve. 

超音波: 內側的表現, 從前向後是tibialis posterior的tendon, 再後面就是FDL的tendon, 在下面posterior tubercle of talus旁邊有Flexor hallucis longus 的tendon, 再向後側可見血管(tibia artery/vein), 再往下走, 在posterior tubercle of talus處也是tibia nerve一分為二, 分成medial plantar n. 和lateral plantar n. 在此處如果要hydrodissection時要注意不要針到artery, 進行tibia nerve神經解套時會從achilles tendon處進針向內對tibia nerve進行解套. 

懸鐘- 當外踝尖上3寸, 腓骨前緣, 針灸可能會經過: extensor digitorum longus muscle, peroneus brevis muscle, superficial peroneal nerve, perforating branch of fibular artery. 

超音波: 探頭先放在lateral malleolus, 第一個看到的骨頭是fibula bone, 深處的骨頭為tibia, 此處肌肉較少, 可以看到peroneal longus及brevis的tendon. 探頭移向頭端時, peroneus brevis的Muscle part會先出現, peroneal longus仍為tendon. 繼續跟著peroneus brevis往近端走, 前方會出現extensor digitorum longus 的muscle, 兩條肌肉中間有superficial peroneal nerve. 懸鐘的位置大概就是superficial peroneal nerve從深層冒出來的地方, 足踝的扭傷的疼痛多半是腫脹的軟組織壓迫該條神經.